内科计划书范文

标题：内科计划书范文

一、患者信息

患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：个体户
收入：稳定

二、病情概述

患者主诉：近一个月来，患者出现咳嗽、咳痰、气短、乏力、纳差、发热等症状，无明显诱因，无畏寒寒寒战，无黄疸，无腹痛，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒，无心慌，无胸痛，无关节痛，无神经系统症状。患者无其他慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。

三、体格检查

一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常，无震颤，无心率增快，无心律失常。
皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
神经系统：生理反射正常，无异常体征。
肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心脏：心率齐，心音清晰，无杂音。
腹部：无压痛，无腹肌紧张，无肝脾肿大。

四、辅助检查

实验室检查：
谷丙转氨酶（ALT）：40U/L，谷草转氨酶（AST）：80U/L，白蛋白：40g/L，红细胞计数：10×109/L，血红蛋白：30g/L，白细胞计数：4×109/L，分类计数：中性粒细胞：3.5×109/L，嗜酸粒细胞：0.5×109/L，淋巴细胞：
1.5×109/L，单核细胞：0.5×109/L，嗜碱性粒细胞：0.5×109/L。
胸部X线：显示右下肺纹理增粗，见小斑片影及磨玻璃影。

五、诊断

根据患者的症状、体征和实验室检查结果，可初步判断患者为肺部感染，考虑为支原体感染可能。为明确诊断，建议患者进行胸部X线检查，如确诊，给予抗支原体药物治疗。

六、治疗

1. 给予抗支原体药物：阿奇霉素，每日2次，每次100mg，连用7天。
2. 给予支持性治疗：保持良好的营养状态，给予足够的水分摄入，保持充足的休息。
3. 定期随访：患者在用药期间应定期到院进行检查，密切观察病情变化。

七、预防

1. 避免到人群密集场所，减少与感冒患者的接触。
2. 注意个人卫生，勤洗手，保持良好的通风。
3. 避免与动物接触，防止动物传播疾病。
4. 保持良好的生活习惯，增强自身免疫力。

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