病历书写基本规范计划书

病历书写基本规范计划书
一、

基本规范目的

为了提高病历质量，保障医疗安全，加强医疗管理，制定本病历书写基本规范，以确保病历书写的规范性、准确性和完整性。
二、

基本规范适用范围

本病历书写基本规范适用于所有医疗机构、医务人员和患者。
三、

基本规范内容

1. 病历书写要求

1.1 规范填写病历项目

• 病历项目应当真实、完整、准确、规范填写，并符合国家有关规定和要求


• 患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息应当填写完整，并符合国家有关规定和要求


• 临床诊断、治疗、检查、检验、影像学检查等病历项目应当填写准确、规范，并符合国家有关规定和要求


• 临床路径、诊疗方案、护理计划等病历项目应当填写完整，并符合国家有关规定和要求

1.2 规范填写病历日期

• 病历日期应当填写年、月、日，并符合国家有关规定和要求

1.3 规范填写病历时间

• 病历时间应当填写24小时制，并符合国家有关规定和要求

1.4 规范填写病历医师、时间

• 病历医师应当填写姓名、性别、年龄、职称等基本信息，并符合国家有关规定和要求


• 病历时间应当填写24小时制，并符合国家有关规定和要求

1.5 规范填写病历备注

• 病历备注应当填写病情、诊疗措施、转诊情况等，并符合国家有关规定和要求

2. 病历书写管理规定

• 医疗机构应当制定病历书写管理制度，明确病历书写人员的职责和权限


• 医务人员应当遵守病历书写规范，确保病历书写质量


• 患者应当遵守病历书写规定，配合医务人员完成病历书写


• 病历应当由医务人员认真审核，确保病历书写准确、规范、完整

四、

实施要求

1. 医疗机构应当制定病历书写管理制度，明确病历书写人员的职责和权限。
2. 医务人员应当遵守病历书写规范，确保病历书写质量。
3. 患者应当遵守病历书写规定，配合医务人员完成病历书写。
4. 病历应当由医务人员认真审核，确保病历书写准确、规范、完整。

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