外科计划书(外科目标与计划)

标题：外科计划书

一、患者信息 患者：女性，年龄：28岁

二、病情描述 患者因腹痛、腹泻3天，加重伴恶心呕吐，无明显发热，无黄疸，无皮疹，无寒战高热，无肝脾肿大，无腹水，无明显阴道出血，无过敏史，无其他药物过敏史。患者无手术史，无手术病史。

三、体格检查 患者一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。 神经系统：生理反射正常，无异常体征。 听诊：心肺音清晰，心率齐，心音正常，无杂音。 腹部：左上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾轻度压痛，无腹肌紧张，移动性浊音

（+），无腹部包块。

四、辅助检查 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等指标均正常。 B超：肝、脾、肾等腹部器官大小、形态、结构均正常。 X光：胸部X光片正常。 CT：胸部CT排除肺部感染、肺栓塞等疾病。 MRI：颅脑CT排除颅内感染、脑血管疾病等。 五、诊断 根据患者的症状、体征和实验室检查结果，考虑为胃十二指肠溃疡穿孔伴发腹膜炎。 六、治疗方案

1.保守治疗：患者症状较轻，可以给予保守治疗，包括口服抗生素、补液、支持疗法等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，或患者症状加重，或出现严重并发症，则需要手术治疗。手术方案为胃大部切除术+T形修补术。 七、手术准备

1.术前准备：包括口服或静脉注射高蛋白饮食、肠道准备、维生素支持等。
2. 麻醉准备：包括血氧饱和度监测、麻醉前药物应用等。 八、手术过程 手术在全身麻醉下进行，无需特殊操作，手术过程顺利，术中出血量少，术后无需特殊处理。 九、术后护理 患者术后需要绝对卧床休息，观察病情变化，必要时行胃肠减压、输液等治疗。 十、随访 患者需要定期随访，观察病情变化，如有异常情况，及时处理。 外科计划书

（2022年12月版）

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