内科完整护理计划书

内科完整护理计划书

一、患者信息

1. 患者基本信息：男性，45岁，因发热、咳嗽、咳痰2天入院。
2. 患者病史：患者有高血压病史5年，平时定期服用降压药物。
3. 患者用药情况：患者目前正在服用抗生素治疗感染。

二、病情评估

1. 患者一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常。
2. 患者呼吸情况：患者呼吸20次/分，呼吸急促，口唇发绀。
3. 患者循环情况：患者心率110次/分，心律齐，血压125/80mmHg。
4. 患者神经系统情况：患者神志清楚，无抽搐、昏迷等神经系统异常表现。
5. 患者消化系统情况：患者无恶心、呕吐等消化系统异常表现。

三、护理诊断

1. 患者呼吸急促、口唇发绀，需要进行氧气吸入。
2. 患者神志清楚，但需要密切观察病情变化。
3. 患者可能存在营养不良，需要及时补充营养。
4. 患者可能存在药物不良反应，需要及时向医生汇报并采取相应措施。
5. 患者存在感染的危险因素，需要加强感染防护措施。

四、护理措施

1. 给患者进行氧气吸入，浓度为24%氧气，吸入时间持续15-20分钟，每4小时重复1-2次。
2. 密切观察患者神志变化，及时向医生汇报。
3. 给患者口服高蛋白、易消化、低脂饮食，每日三餐，定时定量，保证营养摄入。
4. 定期检查患者药物不良反应，及时向医生汇报并采取相应措施。
5. 加强患者感染的防护措施，如严格执行无菌技术操作、保持患者周围清洁等。

五、护理记录

1. 患者神志：清醒，但需要密切观察病情变化。
2. 患者呼吸：急促，口唇发绀。
3. 患者血压：125/80mmHg。
4. 患者心率：110次/分，心律齐。
5. 患者用药：正在服用抗生素治疗感染。
6. 患者饮食：口服高蛋白、易消化、低脂饮食，每日三餐，定时定量，保证营养摄入。
7. 患者活动：患者需绝对卧床休息，避免活动。
8. 患者心理：患者情绪不稳定，需要及时给予心理支持。

六、医嘱执行情况

1. 患者已遵守医嘱，按时服药，病情得到有效控制。
2. 患者严格执行无菌技术操作，病区环境清洁、通风。
3. 患者病情得到有效控制，神志清楚，无明显不适。
4. 患者按医嘱定期复查，药物不良反应得到有效控制。
5. 患者心理状态良好，情绪稳定。

七、问题及建议

1. 患者存在营养不良，需要及时补充营养。
2. 患者存在感染的危险因素，需要加强感染防护措施。
3. 患者病情得到有效控制，建议及时进行康复护理。
4. 患者及家属应定期回访，了解患者病情变化、治疗效果，提高患者治疗依从性。

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